Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours

Merci de compléter dûment le formulaire suivant afin que la réponse que nous vous apporterons soit la plus adéquate aux risques encourus par les acteurs et le public de votre manifestation.

Le demande de Dispositif de Secours est faisable par écrit en téléchargeant et en remplissant le fichier ci-dessous :

demande-de-dispositif-previsionnel-de-secours.pdf

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Organisme demandeur

Raison sociale

Adresse

Téléphone

ffss21@hotmail.fr

Représenté par

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation

Type de manifestation

Si autre, préciser

Date de la manifestation

Heure de début

Heure de fin

Lieu de la manifestation

Circuit

Oui Non

Si oui, le circuit est-il ouvert ou fermé ?

Ouvert Fermé

Distance entre les 2 points les plus éloignés du site

Risques particuliers

Nom de la personne à contacter sur place

Téléphone de la personne à contacter sur place

Nature de la demande

Effectif maximal d'acteurs (sportif, organisateurs, comédiens ...) simultanément présent sur l'événement

Tranche d'âge estimée des acteurs

Effectif maximal du public simultanément présent sur l'événement

Tranche d'âge du public estimée

Personnes ayant des besoins particuliers

Durée de la présence du public

Comportement du public

Assis Debout Statique Dynamique

Caractéristiques de l'environnement et de l’accessibilité du site

Structure(s)

Permanente (Bâtiment solide) Non permanente

La manifestation occupe ou empreinte la voie publique

Oui Non

Dimensions de l'espace naturel

Distance de brancardage maximum

Dénivelé

Autres conditions d'accès difficiles

Structures fixes de secours public les plus proches

Centre d'Incendie et de Secours de

Distance du Centre d'Incendie et de Secours le plus proche

Structure hospitalière de

Distance de la structure hospitalière la plus proche

Autres secours présents sur place

Médecin

Autres

Infirmier Kinésithérapeute Autres

Ambulance privée

Oui Non

Secours public

SMUR Sapeur-Pompier Police Nationale Gendarmerie Nationale

Documents joints

Arrêté municipal et/ou préfectoral

Oui Non

Avis de la commission de sécurité

Oui Non

Plan(s) du site

Oui Non

Autres

Oui Non

Téléchargement de fichier

Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf

Divers

Repas fournis aux intervenants secouristes par l'organisateur

Oui Non (Facturation de 15 € par secouriste)

Structure mise à disposition des secouristes

Commentaires

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